Dialektisk atferdsterapi: Reklame og en advarsel

Til tider må jeg innrømme at jeg blir oppgitt på mitt eget fags vegne. Psykologiens og psykiatriens historie er full av eksempler på respektløs behandling av lidende og sårbare mennesker. Lobotomi, LSD-behandling og overgrep har forekommet også i lille Norge. Vi har hatt våre skandaler og triste oppvisninger av manglende bakkekontakt. Reitegjerdeskandalen er nok kjent for de fleste, og Juklerødsaken førte til beskjemmet hoderisting hos «mannen i gata» over stivsinnede psykiatere.

De siste tjue årene har likevel gitt oss en fornyet dynamikk innen psykisk helsevern. Psykologer og psykiatere har blitt flinkere i kunnskapsformidling, tabuene har blitt færre og brukermedvirkningen er langt mer reel enn tidligere. De færreste er ikke redd for «psykiatrien» slik de var på 50,-60, - og 70-tallet, og samfunnet synes genrelt å bli mer opptatt av psykologi.

Det er politisk korrekt å være åpen ovenfor mennesker med psykiske lidelser selv om dette nok ikke stikker særlig dypt. Holdninger og handlinger er nok ikke helt i overenstemmelse. Men dette gjelder ikke bare psykiske lidelser. Vi sier at miljøet er viktig for oss, men skriker opp om rushtidsavgift. Vi sier at vi har sympati med HIV-positive, men unngår å ta de i hånda. Og vi sier altså at vi er åpne for mennesker med psykiske lidelser, - men ville neppe likt det dersom vår datter hadde sagt at hun skulle gifte seg med en mann med schizofreni.

Men tilbake til det psykiske helsevernet. En annen positiv utvikling er at det nå finnes en rekke effektive behandlingsformer til hjelp for mennesker med psykiske lidelser. Mange forbinder behandling av psykiske lidelser med medisiner, men faktum er at forskjellige former for samtaleterapi (psykoterapi) har like god eller bedre effekt mot en rekke psykiske lidelser. Dette gjelder for eksempel folkesykdommene angst og depresjon.

Nå finnes det også en effektiv behandling for mennesker med alvorlig selvmordshandlinger og selvskading; Dialektisk atferdsterapi (DBT). Den har faktisk vært dokumentert effektiv siden midten av nittiårene og i våre naboland har behandlingen lenge vært kjent og benyttet. Men altså ikke i Norge. Ikke før nå.

Så jeg mener at det er på sin plass med litt reklame for Dialektisk atferdsterapi når behandlingen nå omsider kommer også her til landslink til seksjon for selvmordsforskning og forebygging.

Dialektisk atferdsterapi er en av de nye retninger innen såkalt kognitiv atferdsterapi. Kognitiv atfersterapi er svært grovt beskrevet en behandlingsform som gjennom samtaler og en spørrende holdning får frem hvordan pasienten systematisk feiltolker opplevelser. Pasienten blir hjulpet til å prøve ut sin tankegang gjennom såkalte atferdseksperimenter som planlegges og gjennomgåes i felleskap i samtalene. Dette krever at behandleren klarer å gjøre pasienten trygg på å utforske sine tolkninger.

Utgangspunktet i Dialektisk atferdsterapi er at mennesker med selvmordshandlinger og selvskading er preget av en enten-eller tankegang, for eksempel gjennom enten å benekte følelser eller å bli totalt overveldet av dem. Eller ved å oppleve andre som enten gode eller onde. På samme måte overveldes de ofte av intens skamfølelse og hjelpesløshet. Dette gjør at de blir svingende i humøret og preget av desperasjon. Målet med Dialektisk atferdsterapi er å bli mindre preget av enten/eller tankegangen gjennom samtaler, atferdseksperimenter og opplæring i nye teknikker. Både individsamtaler og gruppesamtaler benyttes til dette, og pasienten kan også ringe til sin behandler i kriser.

Forskning på effekt av behandling, også psykoterapi, skjer med at den aktuelle behandlingen blir sammenlignet både med ingen behandling og annen behandling. Som mange vet vil man som regel alltid finne effekt av et tiltak bare troen er der hos pasientene. En vitenskaplig undersøkelse vil derfor undersøke dette på en mer stringent måte, med vitenskaplige metoder og over en periode også lenge etter at behandlingen er avsluttet.

Slike kontrollerte undersøkelser har vist at voksne personer med personlighetsforstyrrelser og gjentatt selvmordshandlinger har god nytte av Dialektisk atferdsterapi. Metoden har også vist gode resultater for ungdom. Pasientene viser mindre selvdestruktiv atferd med færre sykehusinnleggelser enn behandling med andre terapiformer.

I Norge har det fra ifjor pågått en opplæring i Dialektisk atferdsterapi til utvalgte behandlingsmiljøer innen psykisk helsevern for barn og unge. Målet er at behandlingen skal prøves ut på norske forhold og gjøres tilgjengelig flere steder i landet. Selvskading har blitt et stort helseproblem i Norge og forekomsten av selvmordsforsøk hos unge kvinner har steget alvorlig bare i løpet av de siste årene. Likevel har man ikke hatt en felles standard for behandling av dette fenomenet så langt i Norge. Dette altså på tross av at man har kjent til en godt dokumentert behandling siden nittitallet.

Og det bringer oss atter tilbake til forholdene innen det psykiske helsevernet. Ville noe tilsvarende vært mulig innen somatikken? Hva hadde du sagt dersom din fastlege hadde uttalt følgende om for eksempel en nyrelidelse du hadde fått påvist: «Uffda. Men det her kan vi dessverre ikke gjøre noe med. Ja, det finnes selvsagt en behandling mot dette. Men jeg velger å ikke gi deg den på tross av at den er kostnadseffektiv og godt dokumentert. Jeg velger heller å gi en behandling som dokumentert ikke virker. En behandling jeg lærte da jeg studerte på åttitallet.» Slikt kan faktisk skje ved en rekke psykiske lidelser her til lands, og særlig for pasienter med selvskading.

Som sagt har psykisk helsvern kommet langt sammenlignet med hvordan situasjonen var på sytti og åttitallet. De fleste aksepterer at psykiske lidelser kan skje dem og at behandling da er nødvendig. Og det finnes altså mye god behandling. Men hva hjelper det dersom ikke behandlingen er tilgjengelig og dersom ikke fagfeltet legger forholdene til rette for det? Det er kombinasjonen mellom god behandling og et brukervennlig system som bør være målet. Og kvaliteten på psykisk helse og psykisk helsevern bør sammenlignes med somatisk helse og helsevesenet for øvrig.

Nå er altså situasjonen at DBT etter hvert vil være tilgjengelig for mange som har behov for det. Det er bra og det var reklamen.

Så til advarselen. Et vitenskaplig perspektiv innebærer også en vedvarende åpenhet for at man kan ta feil. Ja, mer enn det. Å påvise at en hypotese er feil er selve grunnlaget for vitenskaplig fremskritt ettersom det krever at man aldri slutter å lete etter bedre måter å gjøre ting på. Og det kan hende at Dialektisk atferdsterapi ikke er så effektivt som resultatene så langt har vist. Undersøkelsene har hatt relativt få forsøkspersoner, den har foregått hovedsaklig i USA og hovedsaklig med voksne personer med personlighetsforstyrrelser. Sannsynligvis kan dette overføres også til norske forhold og til ungdommer med alvorlig selvskading, - men det er ikke sikkert. Det er derfor det nå satses på en relativt stor norsk undersøkelse. Det er dessverre lett for å fristes til å la være å tro på forskningsdataene dersom det nå viser seg at behandlingen ikke har den forventede effekten. I så fall vil konsekvensene være at psykiatri og psykologi igjen henfaller til ønsketro og uvitenskaplighet.

Et annet negativt utfall kan være at det psykiske helsevernet lar være å gjøre behandlingen tilgjengelig dersom dokumentasjonen støtter dens effektivitet. Dersom behandlingen kun blir tilgjengelig i Oslo eller ved noen utvalgte fagmiljø vil det være et svik mot prinsippet om lik rett til helse uansett bosted.

At Dialektisk atferdsterapi nå blir tilgjengelig i Norge gir oss med andre ord et dialektisk dilemma. For første gang på lenge har vi mulighet til å gjøre noe veldig bra innen psykisk helsevern. Samtidig kan det føre til at vi kun gjentar tidligere feil. La oss ikke skusle bort muligheten.

Posted at 09:09PM jan 20, 2008 by Overland in Diverse  |  Kommentarer[3]